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兰州市安宁区城镇居民基本医疗保险参保指南
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[ 来源:校医院      作者:办公室      发布日期:2013-05-03 ]
    

 一、实施城镇居民基本医疗保险应遵循哪些的原则?

1、坚持“低缴费、广覆盖、保基本”,筹资与保障水平与我市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则。
2、坚持城镇居民个人自愿缴费和政府补助相结合的原则。
3、坚持统筹基金“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则。
4、坚持统筹兼顾城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。
二、城镇居民参加基本医疗保险享有哪些权利?
1、享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案监理等公共卫生服务的权利;
2、享受本办法规定的医疗保险报销补助的权利;
3、享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权;
4、对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用,享有签字认可的权利;
5、对个人参保信息、医疗消费信息,享有查询的权利。
三、城镇居民参加基本医疗保险应当履行哪些义务?
1、按时足额缴纳个人参保费用;
2、配合定点医疗机构治疗,按规定结算医疗费用;
3、不得将个人医疗保险证转借他人使用;
4、遵守本细则及定点医疗机构有关规章制度。
四、城镇居民基本医疗保险统筹基金的组成有哪些?
1、中央、省、市、区财政补助资金;
2、参保人员个人缴费;
3、其他渠道筹集的资金;
4、医疗保险统筹基金利息收入等。
五、城镇居民基本医疗保险基金如何管理?
城镇居民基本医疗保险基金(含利息收入)实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排,不得从基金中提取管理费。
六、城市低保人员基本医疗保险应如何执行?
经兰州市人民政府批准,从2007年7月1日起,城市低保人员医疗保险和城镇居民基本医疗保险实行并轨。城市低保人员医疗保险有关规定与城镇居民基本医疗保险有关规定不一致的,以城镇居民基本医疗保险有关规定为准。
七、城镇居民基本医疗保险的适用范围和对象是哪些?
1、具有兰州市安宁区城镇户籍的非从业人员。
2、不在城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险覆盖范围内的城镇居民。包括学龄前儿童、中小学生、无业人员、丧失劳动能力的重度残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿等。
3、兰州市安宁区行政区域的全日制在校大、中专、中等职业学校(包括技工学校)的学生。
4、未参加城镇职工基本医疗保险的城市低保人员中的从业人员,根据本人愿意可参加城镇居民基本医疗保险
5、城中村改造中村民户籍转性后,可选择参加城镇居民基本医疗保险,但不得同时参加农村合作医疗和城镇灵活就业人员基本医疗保险。
6、户口在农村,但常年随父母在我市城镇上学的中小学生、学龄前儿童(提供户籍所在地新农合经办机构出具的未参加新型农村合作医疗的证明)也可自愿参加我市城镇居民医保。
7、停产半停产经营困难且无力参加城镇职工医保的企业职工可以选择参加城镇居民医保;灵活就业人员可选择参加职工或居民医保;允许流动人员参加居住地城镇居民医保。参加城镇居民医保与其他医保相互不视同缴费年限。
八、城镇居民如何办理参保手续?
1、符合条件的新参保城镇居民(含中、小学生)可持本人身份证、户口簿及其复印件、两张一寸近期彩照(其中:有《再就业优惠证》的持《再就业优惠证》、低保人员持《低保证》);缴费参保居民持《医保证》(其中:有《再就业优惠证》的持《再就业优惠证》、低保人员持《低保证》)到户籍所在社区办理参保登记和缴费手续。
2、中小学生持户口簿及其复印件、两张一寸近期彩照(低保学生持《低保证》)到户籍所在社区办理参保登记和缴费手续。
3、全日制在校大、中专、中等职业学校(包括技工学校)的学生,以学校为单位办理参保登记造册,然后统一到所在县区医疗保险经办机构办理参保手续并及时足额缴费。
九、城镇居民基本医疗保险的个人年缴费标准是多少?
1、非从业居民人均年统筹标准200元。其中:个人缴费每人每年80元。
2、城市低保人员人均年统筹标准200元。其中:个人缴费每人每年30元。一、二类低保人员个人不缴费。
3、持有《再就业优惠证》的下岗失业人员人均年统筹标准200元。其中:个人缴费每人每年40元。
4、学龄前儿童人均年统筹标准200元。其中:个人缴费每人每年80元。
5、中小学生、大中专院校、中等职业学校(技工学校)学生人均年统筹标准120元。其中:个人缴费每人每年40元。享受安宁区城市低保的在校学生,个人不缴费。
十、城镇居民参保登记和缴费时间及享受基本医疗保险待遇时间?
1、城镇居民参保登记缴费时间为每年的8月1日至11月30日(含新参保和续保人员)。从2010年起,参保城镇居民医疗保险待遇享受期调整为每年的1月1日至12月31日。
2、全日制在校大、中专、中等职业学校(包括技工学校)的学生,参保登记缴费时间为每年的9月1日至11月30日。大学生入学前已参保的,凭缴费单视同缴费,享受大学生基本医疗保险待遇;大学生入学前未参保的,从缴纳医疗保险费之日起,开始享受当年基本医疗保险待遇。
十一、城镇居民参保后发生异地转移、死亡等情况的如何处理?
城镇居民参保缴费后,发生异地转移、死亡等情况的,其保费不予退还。
十二、医保证如何发放?
城镇居民在办理参保登记、缴费手续后,由社区或学校统一到安宁区医保局申办领取医保证,向参保居民发放。
十三、城镇居民参保发生的医疗费用,年度统筹基金和大额医疗补助最高支付限额是多少?
在一个参保缴费年度内,由统筹基金累计最高支付限额为2.5万元(包括住院和门诊规定的特殊病种费用),大额医疗保险补助参保人员的住院医疗费累计超过统筹基金最高支付限额2.5万元以上部分,给予60%的补助,年最高补助限额为3.5万元,年累计最高支付限额为6万元。跨年度住院的参保城镇居民享受出院年度统筹基金最高支付限额。
十四、参保人员住院统筹基金的起付标准及待遇支付比例是多少?
1、城镇居民参保住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:一级定点医疗机构150元,二级定点医疗机构350元,三级定点医疗机构700元。参保居民在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准(原实施细则规定的起付标准)依次递减20%。但递减不得低于原起付标准的50%。
2、参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金按照以下比例支付:一级定点医疗机构起付标准150元支付比例70%;二级定点医疗机构起付标准350元支付比例65%;三级定点医疗机构起付标准700元支付比例60%。
3、参保居民缴费满三年后,连续缴费年限每增加一年,其住院及特殊疾病长期门诊医保基金支付比例提高1%,累计提高比例不得超过5%。中期缴费后再次参保的人员,按初次参保人员医保基金支付比例执行。
4、参保居民在一个参保缴费年度内,住院发生的符合医保政策规定范围内的医疗费用,实际保险额未达到60%的按60%予以报销。
5、女性参保居民,符合国家、省市政府计划生育政策住院分娩发生的符合规定的医疗费用,纳入我市城镇居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。
6、在校大、中专、中等职业学校(包括技工学校)和中小学生在体育锻炼、课外活动发生的非责任人意外伤害,其住院医疗费用,凭《甘肃省城镇居民基本医疗保险证》、医院级别证明、住院病历复印件、费用明细清单、有效票据、所在学校的证明材料,到参保地医保经办机构按规定办理审核、报销医疗费用。
7、大、中专学生普通门诊费用由学校包干使用。由统筹地区医疗保险经办机构以及大、中专院校当年实际参保的大、中专学生人数,从筹集资金总额中按每人每年20元的标准,拨付给大、中专院校医务所(室),专项用于大、中专学生普通门诊医疗费用。当年普通门诊医疗费用统筹资金有结余,转接下年使用。
8、对已参加商业保险的参保学生住院后,可以先按居民医保的有关规定进行报销,再由商业保险进行二次报销。也可以先由商业保险报销,凭发票复印件和商业保险结算单,按照居民医保的规定进行二次报销。
9、参保城镇居民应承担的自付部分:
①起付标准以下的住院费;
②《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%;
③基本医疗保险《三项目录》及支付标准以外费用。
十五、城镇居民就医如何管理?
1、参保居民因病住院就医时,可根据自身病情需要及经济状况,在统筹地区范围内,选择不同级别定点医疗机构就医,发生的住院医疗费,按规定比例报销,参保人员在非定点医疗机构(急诊、急救除外)住院治疗的费用不予报销。
2、急诊、急救疾病的范围:昏迷、急性大出血性疾病(指大咳血、上消化道出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等)、中毒、严重休克、严重脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症(以紧急手术为准,急诊和手术是连续过程)、严重呼吸困难(指急性左衰、哮喘持续状态、喉梗塞及气管支气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等)、急性心血管疾病(指严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等)、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等危及生命者及卫生行政管理部门认定的门诊急救病种范围。
3、参保居民在异地急救、抢救(指危、急、重病人经门诊紧急治疗后住院的)发生的医疗费用,由医保经办机构按我市不同级别医院报销标准予以报销。
4、符合大、中专院校管理规定的大、中专学生实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间,参保大、中专学生须在学校所在地之外急救、抢救住院的,可选择居住地的定点医疗机构就医,所发生的住院医疗费用,符合基本医疗保险规定的部分,由统筹基金按规定支付;参保大、中专学生因病情需要转往外地住院就医、并按规定办理了转诊手续的,其在外地就医期间所发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。参保大学生异地就医和转诊治疗,按照统筹地城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
十六、城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊包含哪些病种?补助比例是多少?
特殊疾病门诊包含因恶性肿瘤放、化疗,肾衰竭透析治疗,器官移植的抗排异治疗,慢性活动性肝炎,肝硬化,血友病的特殊疾病,参保人员治疗时符合《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》规定,在选定的定点医疗机构治疗发生的医疗费用,起付标准以上进入统筹支付的部分报销50%。
十七、有哪些情况参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付?
1、参保城镇居民因病就医,首诊必须在定点的二级及二级以下医疗机构、社区卫生服务中心,住院治疗后再视病情逐级转诊,否则,发生的住院医疗费不予支付。
2、在国外或港、澳、台地区治疗的。
3、因交通肇事及医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。
4、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的。
5、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病治疗的等。
6、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的。
7、国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
十八、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目有哪些?
服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费。     
2、 出诊费、治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各类减肥、增胖、增高项目。
3、各类健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备就行的检查、治疗项目。
2、眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
 治疗项目类
 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
 3、近视眼矫形术。
 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
不予支付的生活服务项目和服务设施费用 
1、就(转)诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费,电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。
4、膳食费。
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他
1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种科研性、临床验证的诊疗项目。
十九、部分支付费用的诊疗项目范围有哪些
检查项目类
1、核磁共振成像装置(MRI) 。
2、CT(不含电子束CT) 。
3、心脏及血管造影×线机(含数字减影设备) 。
4、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT) 。
5、彩色多普勒仪。
治疗项目:
1、血液透析、腹膜透析。
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
4、安装心脏起博器,置换人工关节、人工晶体、血管支架等。
5、体外震波碎石、高压氧治疗。
6、医疗直线加速器、立体定向放射装置。
二十、对城镇居民基本医疗保险参保人员违规行为如何处罚?
参保城镇居民提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为,一经发现,取消本人的参保资格,追回已经报销的全部费用,构成犯罪的依法追究刑事责任。
二十一、如何办理住院手续?
参保城镇居民因病需住院治疗的,携带本人身份证或户口本、《医保证》、社区证明(街道加盖公章)、当年信合缴费发票到定点二级医院就诊。如遇急诊可先住院,三日内补办相关手续。急诊直接住在三级医院的或因病情需要转往三级医院的,需持医院急诊证明或二级医院转诊单、当年信合缴费发票到医保局审批后方可办理相关手续。不按以上程序办理者,住院产生的医疗费用不予支付。
二十二、如何办理特殊疾病长期门诊?
参保城镇居民因恶性肿瘤放、化疗,肾衰竭透析治疗,器官移植的抗排异治疗,慢性活动性肝炎,肝硬化,血友病治疗需长期门诊治疗的,到安宁区医保局办理申请手续,填写《特殊疾病长期门诊申请表》,提供病种相关资料,经专家鉴定、医保局审批后,方能享受特殊疾病长期门诊就医待遇。
二十三、如何办理转外就医手续?
参保城镇居民因病就医需转往本市行政区域外住院治疗的,由省、市三级甲等定点医疗机构出具转院证明,并报区医疗保险经办机构备案,发生的住院医疗费,在原报销比例段内下浮5%予以报销。未办理转院手续而擅自到外地住院治疗发生的医疗费用不予支付。
二十四、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构有哪些?
 
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兰州市第一人民医院             三级       2335304
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兰州市第三人民医院             三级       2861570
 
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