甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险改革主要政策介绍

1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 [1998]44号），决定将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、单位和个人承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。这次改革，一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变；二是改变过去国家和单位包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任；三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医患保三方制约机制。

根据国务院《决定》精神，省政府决定，省直机关事业单位职工基本医疗保险制度从2001年10月1日正式实施。

基本政策

参保范围和对象省级党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及

列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；省直国家行政机关工作

人员和退休人员；省级审判机关、检察机关的工作人员和退休人员；财政全额供给及部

分供给经费的省直事业单位、社会团体工作人员和退休人员。

基本医疗保险费筹集基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位按上年度12月份本单位职工工资总额的6%缴纳；职工个人按本人上年度12月份工资收入的2%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险基金用人单位和职工缴纳的医疗保险费构成基本医疗保险基金，按照支付范围划分为统筹基金和个人帐户。
统筹基金和个人帐户分别管理、分开核算，统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用；个人帐户主要用于支付参保人员的门诊医疗费。

个人帐户个人帐户是社会保险经办机构为参保人员设立的医疗终身帐户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费。个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。个人帐户的资金包括:

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例计入职工（退休人员）个人帐户的资金；

另外，从国家公务员医疗补助中按本人缴费工资额（含退休金）的1.5%补助门诊医疗费，划入个人帐户；同时用人单位可自筹资金按职工（退休人员）本人工龄10元/年的标准，每年年初一次性计入个人帐户。

参保人员年龄	单位缴费划入个人帐户比例
45周岁以下（含45周岁）	1.0%
46周岁至法定退休年龄	1.5%
退休人员	4.0%

例如：老李今年40岁，工龄20，去年12月份工资为1000元；老王今年50岁，工龄30，去年12月份工资为1500元；老赵今年66岁，工龄40，去年12月份退休金为1400元。

则老李全年个人账户有[（2%+1%+1.5%）*1000]*12+10*20=740（元），老王全年个人账户有[（2%+1.5%+1.5%）*1500]*12+10*30=1200（元）, 老赵全年个人账户有[（4%+1.5%）*1400]*12+10*40=1324（元）。

统筹基金单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的基金即为统筹基金。统筹基金设立起付标准和最高支付限额。

起付标准就是准予进入统筹基金支付的“门槛”，原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，2001年省直机关事业单位职工基本医疗保险一、二、三级医院的起付标准分别为400元、550元、700元，参保人员在当年内多次住院，从第二次住院起，按所住医院的等级起付标准递减20%，但最低不得低于上述起付标准的50%。

最高支付限额即统筹基金所能支付的最高限额。也称“封顶线”，按当地职工年平均工资的4倍左右确定，2001年开始至今省直机关事业单位职工基本医疗保险“封顶线”为26000元。

统筹基金和个人帐户的支付范围一是符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定；二是符合基本医疗保险药品目录管理规定；三是符合基本医疗保险诊疗项目管理规定；四是符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理规定。

定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

定点医疗机构指经省劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门审查，并经省社保中心确定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点零售药店指经省劳动和社会保障行政部门审查认定，并经

基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录由甲类目录和乙类目录构成。

甲类药品目录主要是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。

乙类药品目录主要是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录的药品所发生的费用，先由参保人员自负10%，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。

诊疗项目分为基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、基本医疗保险准予支付费用诊疗项目及基本医疗保险支付部分费用诊疗项目：

准予支付费用诊疗项目指临床诊疗必需的、安全有效的和费用适宜的诊疗项目。

支付部分费用诊疗项目指临床诊疗必需的和效果确定的、但需适当控制使用的诊疗项目。使用支付部分费用诊疗项目的药品所发生的费用，先由参保人员自负20%，其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。

不予支付费用诊疗项目指非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。主要包括：

一、服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费；

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

二、疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；

2、各种减肥、增胖、增高项目；

3、各种健康体检；

4、各种预防、保健性的诊疗项目；

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

三、诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗等大型医疗设备进行检查、治疗项目；

2、眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、治疗项目类

1、各类器官或组织器官源或组织源；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3、近视眼矫形术；

4、器官疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

五、其他

1、各种不育（孕）症、精神活性物质所致精神障碍、性功能障碍和性病的诊疗项目；

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施范围和支付标准指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断治疗和护理过程中必须的生活服务设施。主要包括按照每房3—4人以上病床的普通住院床位费标准确定的住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：

（一）就（转）诊交通费、急救车费；

（二）冷暖费（空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电冰箱及损坏公物赔偿费；

（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

（四）膳食费；

（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

门诊就医

门诊就医步骤

挂号参保人员出示《省直机关事业单位医疗保险证》（以下简称《医疗保险证》），交纳挂号费，领取挂号单和盖有“省直医保处方专用章”的处方。

就诊参保人员在门诊科室就诊时，需出示《医疗保险证》及门诊挂号单，医生必须根据照片和挂号单对患者进行身份核实后，开具处方及其它诊疗单，并在病历本上记录。

取药参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持定点医疗机构盖有“省直医保处方专用章”的处方到定点零售药店购药。

收费在省直机关事业单位计算机信息管理系统建成之前，参保人员先用现金支付门诊医疗费用或购药费用，医院或药店收款后应开具盖有“省直医保收据专用章”的收据。

报销参保人员持医院盖有“省直医保专用章”的处方、收据及“省直医疗保险个人帐户专用存折”，凭《医疗保险证》到指定银行营业网点按规定从个人账户中报销。

异地安置人员门诊医疗费用由省社会保险经办机构分季度发给所在单位，由所在单位负责发给本人。

门诊就医注意三看

一、看医生所开处方的药剂量。在省社会保险经办机构与定点医疗机构签定的协议里，对门诊用药量做了规定：门诊用药量按急性病3天量，慢性病7天量，最长不超过15天量。凡是医生所开剂量与规定不符时，可以要求更改处方。医生拒不更改的，可向省社会保险经办机构投诉。

二、看药品属于哪一类。属于基本医疗保险药品目录内的可以报销，以外的不能报销。省社会保险经办机构与定点医疗机构签定的协议规定，医生在使用药品目录以外的药品时，必须征得参保人员的同意。

三、看药品价格的高低。同时治疗一种病的药品，往往有几种或几十种，而且药品的价格各不相同。一般情况下，医生都会根据患者病情，使用疗效好、价格低的药品。但也不排除个别医生，给患者使用价格高的药品。患者要多提醒医生，尽量使用价格低的药品。

住院

住院步骤

登记参保人员需住院治疗的，应持以下证明到医院医疗保险管理部门办理住院登记手续。危急患者可先住院，3日内补办住院手续。
1、主治医师开具的诊断证明（附门诊病情病历）；

2、单位介绍信；

3、《省直机关事业单位职工医疗保险证》；
4、本人身份证。
医院医疗保险管理部门核对后，对符合规定条件的，批准住院。入院时，参保人员应将《医疗保险证》交医院医疗保险管理部门保存。

出院参保人员经过住院治疗符合出院条件的，及时办理出院手续。出院时，参保人员应结清个人负担的费用，领回本人《医疗保险证》。应由统筹基金支付的医疗费用，由省社会保险经办机构与定点医疗机构结算。医院开具的《省直机关事业单位医疗保险住院费用专用收据》，经参保人员或家属签字后有效。

预缴金参保人员入院时，要预交一部分预缴金。预缴金额应按本人的病情确定，主要用于住院期间自负部分的医疗费用，出院时，预缴冲抵个人应负担部分，多退少补。
出院结算时需自付的医疗费用

1、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和药品目录规定以外的医疗费用。

2、部分支付的诊疗项目和乙类药品个人自付10%部分。

3、起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、550元、700元。

4、封顶线以上医疗费用。

5、起付标准以上、封顶线以内按规定的自付比例应由个人负担部分。

统筹基金支付比例和个人自付比例示意图

类别支付段划分	在职职工		退休人员
类别支付段划分	统筹支付	个人自付	统筹支付	个人自付
起付标准以上至6000元（含）	85%	15%	88%	12%
6000元以上至12000元（含）	90%	10%	92%	8%
12000元以上至最高支付限额	95%	5%	96%	4%

例如：小李在某三级医院住院，住院费用总计30000元，其中，自费费用1000元，乙类药品和支付部分费用诊疗项目3000元。个人自付额为： (1)自费费用1000元； (2)乙类药品和支付部分费用诊疗项目3000×20％=600元； (3)起付标准700元； (4)封顶线(26000元)以上费用30000-1000-600-700-26000=1700元； (5)个人按自付比例负担(6000x15％)+(12000-6000)X10％+(26000-12000)X5%

=2700元。小李个人自付总计为6700元，统筹基金支付23300元。

如果是同样的花费，同样级别的医院，患者是已退休的老李，则老李的自付为1000+600+700+1700+6000x12%+(12000-6000)X8%+(26000-12000)X4％=6160元，统筹资金支付23840元

如果小李、老李参加了公务员医疗补助，而老李又是医疗照顾人员，小李、老李享受的公务员医疗补助为：

小李： 700 x50％+2700x40%+1700X90%=2860元

老李： 700 x60％+2160x60%+1700X95%=3331元

个人实际自负为：小李为：6700-2860=3840元

老李为6160-3331=2829元

那些住院医疗费用基本医疗保险不予支付

1、严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费用。

2、因公（私）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。

3、交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

4、违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

5、基本医疗保险制度建立前发生的医疗费用。

出差、学习、探亲其间的医疗费用如何报销

参保人员出差、学习、探亲期间因突发疾病需异地住院治疗的，应在住院后5日内由其所在单位到省社会保险经办机构办理外诊医疗登记，病情稳定后应转入本人确定的定点医疗机构。异地住院医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后1个月内凭单位证明、住院病历（或复印件）、出院证明、医药费清单、有效收费单据等，由省社会保险经办机构依其在外住院医院等级，按照基本医疗保险规定审核报销，

转诊就医转诊就医是指参保人员已经收治住院，由于收治医院技术设备所限，安排病人到其他医疗机构进行某些项目的临床诊治，诊治完成后继续在原收治定点医疗机构住院治疗。
转诊就医所发生的医疗费用由原收治的定点医疗机构按规定承担，本人只在收治医院按规定承担自付部分医疗费用。

转院就医转院就医是指因收治医院技术和设备条件所限，需将病人转往上级或异地医院住院治疗。转院就医均应经过转出医院医疗保险管理部门批准。包括省直机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机构范围内转院和转往异地医疗机构。

参保人员在定点医疗机构范围内的转院医疗费用如何结算

转院的参保人员应与转出医院结清已发生的应由个人负担的医疗费用，按本年度内再次住院的规定向转入医院支付个人自负费用。

参保人员异地转院的医疗费用如何结算

异地转院发生的基本医疗费用，先由参保人员或单位垫付，出院后与转出医院按基本医疗保险规定结算。

异地安置人员住院费用如何申报

已在省社保中心办理登记备案手续的异地安置退休人员因病住院的，应在住院后5日内由其所在单位到省社会保险经办机构办理外诊医疗登记，医疗费先由本人或单位垫付，出院后1个月内凭单位证明、住院病历（或复印件）、出院证明、医药费清单、有效收费单据等，由省社会保险经办机构依其在外住院医院等级，按照基本医疗保险规定审核报销。

家庭病床

参保人员患以下疾病，符合住院条件，但因特殊情况，可以申请设置家庭病床：

1、脑中风偏瘫丧失行动能力；

2、需卧床休息和牵引固定治疗的骨折患者；

3、恶性肿瘤晚期。

出院结算注意二看

一、看每日清单。每日清单就是医院每天要把每个病人的用药、诊疗等各种医疗费用打印出来，让病人核对。患者要仔细核对自己是否用过此药、是否做过此种诊疗项目，是否在省直医保药品目录范围之内，是否符合物价部门规定。

二、看签字。根据规定，医生在使用基本医疗保险以外的用药和诊疗项目，必须征得患者同意并签字，如果没有签字，患者可以拒付有关费用。
公务员医疗补助

在实施城镇职工基本医疗保险制度的基础上对国家公务员实行医疗补助。医疗补助的范围主要有：

（一）住院起付标准的补助。医疗照顾人员补助60%，其他人员40%；

（二）住院起付标准以上，最高支付限额以内，应由个人负担的医疗费用的补助。医疗照顾人员补助60%，其他人员40%；

（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助。医疗照顾人员补助95%，其他人员90%。医疗补助的最高支付限额不超过10万元；

（四）对医疗照顾人员住院期间干部病房与基本医疗保险服务设施标准之间的差额费用给予补助。

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