身体活动、体适能与医疗资源

作者：方进隆（台湾师范大学 名誉教授）

壹、 前言

从事足够身体活动可以减低医疗费用？心肺功能比较好的人医疗费用会减少？身体活动较多或心肺功能较佳者医疗资源使用 (如急诊、门诊或住院) 的机率较少？疾病 (如心脏病) 患者每年的医疗费用和一般人相差多少？疾病患者如果从事适度运动，会节省医疗支出？如会，会减低多少？如果民众从事足够的身体活动量，会减低整体医疗费用多少百分比？类似这类的问题，在高龄及慢性疾病人口渐增，但政府整体资源有限的双重压力下，已被高度关注。

身体活动、体适能和健康状况 (包括慢性疾病) 有密切相关，身体活动越多或从事规律运动，可以提升体适能 (包括心肺功能)、促进健康和预防疾病。处在高科技和信息时代，民众的生活方式趋向于静态，大部分人的身体活动不足，加上压力等因素，许多人的体适能与健康状况亮起红灯，甚至罹患慢性疾病。报告指出大部分的高龄者和一半的成年人有一种以上的慢性疾病，而十种常见的慢性疾病，其中七种会因为规律运动而获得有效改善 (U.S. Department of Health and Human Service, 2018)。借着规律运动和动态生活方式来促进健康，进而减少医疗负担的理念，也越来越受到重视。

「有一分证据，说一分话」，过去我们讨论身体活动、体适能与医疗经费的议题，只能参考有限的文献或数据，逻辑性的去加以推测，如身体活动越多或有规律运动的人可以减少医疗支出和资源使用，但并没有具体可量化的研究证据加以支持。由于以前相关的研究很少，本文收集3篇于2015年后发表的文献，针对研究的细节作系统性整理和说明，希望能够提供相关人员参考，而能更了解身体活动和体适能对于医疗经费与资源有效使用的贡献与重要性。 

贰、 身体活动量与健康照护支出

身体活动量不足是否会增加健康照护支出？如果会，影响的幅度有多大？卡尔森纳等学者 (Carlsona et al., 2015) 针对这议题，收集分析成年人身体活动量与健康照护支出 (health care expenditure) 的资料及相关议题，以提供实证研究资料供参考，其研究动机与目的、研究方法、结果、讨论和建议，说明如下。

研究目的 过去很少研究探讨身体活动量对健康照护支出的影响，此研究之主要目的为：1. 比较不运动、身体活动量不足和身体活动足够者三类成年人，每年的健康照护支出是否有所差异？2. 了解身体活动量不足或不运动之成年人，其所增加之健康照护支出，约占整体费用之百分比。

研究方法 对象：以 51165位21岁以上的美国成年人为调查研究对象，参与者不是机构住民 (non-institutionalized，不住在赡养院或老年之家等机构的民众)，也排除怀孕或没有办法运动的人。休闲时间的身体活动量：参与者的身体活动资料由2004-2010年全国健康访问调查 (National Health Interview Survey) 获得。健康照护支出：健康照护支出资料，是由2006-2011年医疗支出小组 (Medical Expenditure Panel Survey) 的调查结果获取，依据经济测量模式 (econometric model) 加以估计。每年的健康照护支出包括所有服务费用，如住院、门诊、急诊、牙科、眼科、家里健康照护、处方药和其他等费用。身体活动量分组：依据身体活量的指导原则与建议，将身体活动量的多寡分为三组：不运动组 (没有身体活动量)、身体活动量不足组 (从事某些身体活动，但每周没达到建议量) 和身体活动足够组 (每周中等至激烈身体活动量大于150分钟者)。

研究结果 本研究是美国全国性的大样本调查，主要的结果如下：1. 在调整主要的共变项后，整体医疗支出约有12.5%与身体活动量不足 (包括不运动) 有关 (如表1，模式1)。2. 每位不运动者的健康照护支出，比身体活动足够者，每年增加1437美元，相差29.9%；而身体活动量不足者，每年增加713美元，差异15.4%。各身体活动组别间的健康照护费用，皆达显著差异。

注：主要共变项包括性别、年龄、种族、地区、结婚状况、教育、贫穷水平、健康保险、抽烟和EPS (Medical Expenditure Panel Survey，医疗支出小组调查) 年等。

3. 于调整主要共变项和BMI后，整体健康照护支出约有11.1%与身体活动量不足 (包括不运动) 有关 (如表1, 模式2)，研究者认为肥胖或体重过重会增加支出，而加以调整。每位不运动者的健康照护费用支出比身体活动足够者，每年增加1313美元，差异26.6%；而身体活动量不足者，每年增加支出少576美元，差异12.1%。即使调整主要的共变项和BMI，各身体活动组别间的健康照护费用支出皆达显著差异 (如表1，模式2)。

4. 如果参与者去除因为健康而没有办法走路者，在调整主要共变项后，约有9.9%的整体健康照护支出与身体活动量不足 (没有运动与运动不足) 有关。每位不运动者健康照护费用支出，比身体活动足够者每年增加1015美元，相差23.6%，而身体活动量不足者，每年增加支出603美元，差异14.0%，各身体活动组别间的健康照护费用皆达显著差异 (如表2，模式1)。

注：调整的共变项 (包括性别、年龄、种族、城乡、调查地区、结婚状况、教育、贫穷水平、健康保险、抽烟和MEPS等) 和BMI (身体质量指数类别)。

5. 如果去除因为健康而没有办法走路者，在调整主要共变项和BMI后，约有8.7% 的整体健康照护支出与身体活动量不足 (没有运动与运动不足) 有关。每位不运动者的健康照护支出，比身体活动足够者，每年增加920美元，相差20.9%；而比身体活动量不足者，每年增加支出482美元，差异10.9%，各身体活动组别间的健康照护支出皆达显著差异 (如表2，模式2)。

结论与讨论 1. 民众能养成规律运动习惯，或于生活中增加身体活动量，不但有益身心健康，亦可节省健康照护费用。2. 身体活动量不足会明显增加健康照护经费负担。每周至少从事中等至激烈强度的运动150分钟者 (依不同的分析模式)，比运动不足者每年约减少10%的健康照护支出 (8.7-12.5%)；有适度身体活动 (每周150分以上) 者，每人每年的健康照护支出比没有身体活动者减少20-30%，比身体活动不足者减少10.9-15.4%。3. 本研究对象为非机构住民，如是机构住民 (住在医院或高龄照顾机构等)的民众，在健康状况较差的情况下，每年健康照护支出会相对增加，身体活动的影响程度将会有所不同。4. 本研究的身体活动量只评量休闲时间，会低估每个人的身体活动量，如果包括上班或工作时间的身体活动量，则较为完整。5. 本研究只评估身体活动对健康照护支出，没有估计其他间接的影响，如运动不足对工作与生产效率产生负面影响，或是导致早死或失能所产生的影响等。6. 问卷自答的身体活动量会有偏差现象，填答者有高估身体活动量的趋向，如高估身体活动量就会低估医疗支出。

参、心血管疾病与身体活动和医疗支出

有心血管疾病 (cardiovascular disease, CVD) 与CVD危险因素会增加医疗支出？身体活动量是否会减低CVD或CVD危险因素患者的医疗经费？一篇发表于美国心脏协会杂志的论文 (Valero-Elizondo et al., 2016)，探讨身体活动对CVD与CVD危险因素患者的医疗冲击，该研究目的、研究方法、结果与结论等项目，说明如下。

研究目的 过去很少有研究探讨身体活动对CVD或CVD危险因素患者医疗支出与资源使用的影响，此研究目的比较有无适度身体活动，在有无CVD、不同CVD危险因素者医疗费用和资源使用的差异。基本的研究假设是：从事适度身体活动者的医疗费用和资源使用会比运动不足者少。

研究方法 有关的方法与内容如下。1. 研究对象：此研究18岁以上非接受机构式照顾的美国成年人 (non-institutionalized adults) 为对象，排除无法走十步路或怀孕妇女，有26239 位参与此调查研究。2. CVD患者：参与者如被诊断有冠状动脉疾病、中风、心脏衰竭、心律不整或外围动脉疾病就被归类为CVD患者。3. CVD危险因素等级：以自我问卷调查参与者有多少CVD危险因素 (cardiovascular disease risk factor, CRF)，包括高血压、糖尿病、胆固醇过高、抽烟或身体质量组数过高 (BMI ≥30 kg/m2)。依这些因素多寡加以分类，如超过或等于三个，则被归类为「不好」等级，两个为「普通」，0-1个则为「理想」等级。4. 身体活动量等级：参与者回答下列问题，「你最近每周有从事至少五天，每天30分钟以上的中等至激烈运动？」，如回答是，则归为「适度身体活动」等级; 如答否，则归为「身体活动不足」等级。5. 健康照护支出: 每人每年整体的医疗支出 (medical expenditures) 直接由相关数据加以估计，包括所有医疗照顾系统支付和个人支出的经费，含住院、出院、处方药和平时门诊、急诊和其他支出 (如看牙科、眼科、家庭健康照护费用和其他医疗用品等)，而以2012年医疗支出小组调查的资料加以分析。6. 医疗资源使用：医疗资源使用包括急诊、门诊、住院次数和药物处方次数等。7. 共变项 (covariates)：本研究收集相关共变项，包括年龄、性别、家庭收入、种族、工作、保险种类、地理区域和合并症指数(comorbidity Index)等。8. 不同模式比较分析：利用经济模式来估计每个人的医疗支出，并调整(adjust)或控制不同共变项的状况下，以不同的模式加以分析比较，本文以两个模式说明：模式1，没有调整共变项; 模式2，调整的共变项，包括年龄、性别、家庭收入、种族、保险种类、地理位置和修正之合病症指数 (非心血管疾病的因素)。

研究结果 重要的研究结果如下。1. 具CVD危险因素 (CRF) 之参与者中，有适度身体活动者比身体活动量不足者，约可减少14-28%的医疗支出，其中以CRF为不好等级，身体活动又不足者，医疗支出7567美元最高，反之CRF为理想等级，又有适度身体活动者，医疗支出2328美元最低，二者相差3.2倍，各组之间均呈显著差异 (表3，模式1)。

注：模式1，没有调整共变项；模式2，调整相关共变项。

2. 具CVD危险因素（CRF）之参与者中，如经调整共变项后，各组之间的医疗支出仍达显著差异水平(如表3，模式2)。即有适度身体活动且CRF又为理想等级者，每年的医疗支出为美金3240元，反之，两个因素皆不佳者，则每年医疗支出提高至美金6339元，约增加一倍。

3. 在CVD参与者中，有无适度身体活动，其医疗支出与全部参与者之医疗支出仍达显著差异水平。即使调整相关的共变项，整体的趋势也很接近，如表4。(1) CVD患者不管有无适度身体活动，每年医疗支出皆比全部参与者高出约二至三倍，分别为有适度活动者之10586和3443美元及活动不足者之14569和5397美元，如表4，模式1。(2) 但CVD患者如有适度身体活动，每年医疗支出可由14659降至10586美元，节省4073美元，约减少27%；调整共变项后，亦可节省2567美元，减少20% ，如表4，模式1及2。

注：模式1，没有调整共变数。模式2，调整相关共变项。

4. CVD、CRF等级与身体活动程度皆与医疗资源使用状况有关。(1) 成年人无论有无CVD或CRF等级如何，从事适度身体活动可以降低住院的机率。(2) CVD参与者中，如果身体活动不足，其住院比率与次数为27%和1.4次，如有适度身体活动，其住院比率与次数降为21%与1.2次，相差6% (如表5)。(3) 住院比率最少的参与者，是没CVD、CRF理想等级又有适度身体活动的成年人，住院比率为2.6%。

注：住院的平均次数为有去住院一次以上的平均数。

5. 无论有或没有CVD或CRF等级如何，从事适度身体活动均可以降低急诊 (emergency department visits) 比率与次数。(1)在CVD参与者中，如身体活动不足，其急诊比率和次数分别为30.9%与1.61次，如有足够身体活动，则降为24.1％与1.47次 (如表6)。(2)三者皆理想 (即没CVD、CRF理想和有适度身体活动) 成年人的急诊比率与次数最少，为9.1%与1.31次。

注：急诊的平均次数为有去急诊一次以上的平均数。

6. 无论有无CVD或CRF等级如何的成年人，从事适度身体活动均可以降低门诊 (outpatient visits) 比率与次数(如表7)。(1)在CVD患者中，如身体活动不足，其门诊比率和次数分别为为95.6%与14.9次，如有适度身体活动，则降为94.7％与11.5次。(2)门诊比率与次数最少的是60.5%与5.8次，是三者皆理想 (即没CVD、CRF理想和从事适度身体活动) 的成年人。

注：看诊的平均次数为有去门诊一次以上者的平均数。

7. 无论有或没有CVD或CRF等级如何的成年人，从事适度身体活动可以降低购买处方药物 (prescription medications) 比率与次数 (如表8)。(1) 在CVD患者中，如身体活动不足，其购买处方药物比率和次数分别为为97.3%与45.9次，如有适度身体活动量，则降为97.2％与31.9次。(2) 最少购买处方药物的比率与次数是48.9%与8.7次，是三者皆理想 (即没CVD、CRF理想和从事适度身体活动) 的成年人。

注：购买处方药的平均比率和次数为有购买一次以上者的平均数。

研究结论 1. 心血管疾病 (CVD)、CRF等级和身体活动皆会影响医疗支出。2. 没有CVD成年人，在三个不同CRF等级，如有适度身体活动，比没有足够运动者可明显减少约20%的医疗支出 (14-28%)。3. 没有CVD成年人，如CRF等级理想又从事适度身体活动，每年的医疗支出最少，约为CRF等级不佳且没有足够身体活动者的1/2至1/3。4. CVD会明显增加医疗支出，CVD成年人每年医疗支出约一般人的2.4 到3倍。5. CVD患者如从事适度身体活动，每年可显著减少约20%的医疗支出。6. CVD与CRF等级和身体活动程度与医疗资源的使用有关，无CVD、有适度身体活动者，使用最少的医疗资源，包括住院、急诊、门诊和购买处方药物。

肆、心肺功能与健康照护支出

一个人拥有较佳心肺功能 (cardiorespiratory fitness) 是否可以减少医疗支出和资源使用？中年时期有好的体适能，到老年时医疗费用是否会比一般人低？一篇在美国心脏学会杂志发表的文章 (Bachmann et al., 2015) 以追踪方式来响应这些问题，这篇论文的研究动机、研究目的、研究方法、结果和结论如下。

研究动机 心肺功能又称为有氧适能 (aerobic fitness) 或心肺适能，是身体吸入、运送和应用氧气的能力， 它与身体活动、健康状况和心血管疾病有密切相关。过去少有研究探讨心肺适能对医疗费用的影响，更少有研究长期追踪中年时期的心肺适能，对于晚年时期医疗支出的影响。这是第一篇长期追踪研究，探讨中年时期有较高的心肺功能是否能够减少老年时期的医疗支出。

研究目的 1. 比较不同等级心肺功能中年人，经过22年后，在老年时期的健康照护费用 (health care cost) 与医疗资源使用是否有所差异。2. 在控制心血管疾病之危险因素后，比较不同等级心肺功能的中年人，经过22年后，于老年时期的健康照护费用与资源使用是否有所差异？

研究方法 1. 研究单位：本研究在美国古柏长期研究中心 (Cooper Center Longitudinal Study, CCLS) 进行，CCLS于1970年开始，在美国德州达拉斯从事长期前瞻性的追踪研究。2. 对象：征求19571位在CCLS接受健康检查的健康者为研究对象 (平均年龄49岁)。这些民众被邀请参加这个研究，经获其同意后接受医疗检查与测量，包括身体检查、人体测量、空腹血液分析和最大心肺功能测验，并填写个人与生活方式相关数据。3. 心肺功能检测与分类：参与者接受跑步机测验，以跑步时间来评估最大代谢量 (maximal metabolic equivalents，METs)，当作心肺功能指针。心肺功能是以跑步机测验 (Balke protocol) 的最长时间来加以估计，由METs 的多寡来代表，而METs可由跑步机测验的回归公式估计出来，然后依据性别与年龄的标准常模，将心肺功能分为五等级，再归为三大类：1) 心肺功能不佳 (Q1)，2) 心肺功能普通 (Q2 to Q3)，以及3) 心肺功能良好 (Q4 to Q5)。4. 健康照护费：此研究以医疗标准分析档案 (Medicare standard analytical files) 为健康照护支出的评估资料。由个人的基本数据 (社会安全号码和出生年月日)，即可获取所保存的医疗照顾经费。研究收集1999到2009年间期间的资料，整体的医疗照护经费平均有6.5年。CCLS结合调查对象中年时期 (平均年龄49岁) 心肺功能数据与老年时期 (平均年龄71岁，追踪22年后) 的医疗费用，分析比较相关变项的差异，参与者的医疗费用由CCLS追踪到死亡为止。整体的医疗支出包括政府的医疗支出、保险公司支出和个人支付的费用，这数据分析方法和过去使用的方法一致。

研究结果 1. 65岁以上男性与女性于中年时拥有良好的心肺功能，则每年平均整体健康照护费用皆显著低于心肺适能不佳者 (如表9)，男性心肺功能良好者与不佳者平均每年健康照护费用分别为7569美元与12811美元，差异 5242美元减少41%。女性则分别为6065美元与10029美元，差异3964美元减少56%。两者均呈显著差异 (p < 0.001)。

注：P < 0.001代表显著差异 (体适能良好与不佳者比较，男、女性分开比较)。

2. 65岁以上男性与女性于中年时拥有较佳的心肺适能，则平均每年心脏病有关健康照护费用皆显著低于心肺适能不佳者 (如表9)，男性心肺功能良好者与不佳者每年平均健康照护费用分别为1458美元与3333美元，差异1875美元，减少56%。女性则分别为804美元与1633美元，差异829美元，减少 51%。两者均呈显著差异 (p < 0.001)。

3. 男性与女性于中年时拥有较佳的心肺适能，则每年平均医疗资源使用 (住院天数和看诊次数) 皆显著低于心肺功能不好者 (p < 0.001，如表10)。男性心肺功能良好者与不佳者每年平均住院天数分别为1.2天与2.7天，女性则分别为0.8天与2.4天；男性每年平均看诊次数分别为5.5与6.4次，女性则分别为6.1次与7.2次。

说明：P < 0.001代表显著差异 (心肺适能良好与不佳者比较有显著差异，男女性分开比较)

4. 在控制心血管疾病危险因素后，中年人有较佳心肺适能与较低的晚年健康照护费用的显著差异。5. 在调整心血管疾病危险因素后，高龄者每年平均健康照护费用随着中年时期心肺功能的增加而显著减少，每增加一个MET (3.5 ml/Kg. min)，男性减少6.8%，女性则减少6.7%健康照护支出 (p < 0.001)。

研究结论 1. 中年时期心肺功能良好者，于老年时每年的整体健康照护费显著低于心肺功能不佳者，相差约50%(41-56%)。2. 中年时拥有较佳的心肺适能，于老年时每年心脏病有关健康照护费用显著低于心肺功能不佳者，相差约53% (51-56%)。3. 中年时拥有较佳的心肺适能，无论男女性老年时每年住院天数和门诊次数皆显著低于心肺适能不佳者。4. 控制心血管疾病危险因素后，中年时拥有有较佳心肺功能者，在老年时的健康照护费用还是显著低于心肺功能不佳同性别者，即心肺功能是影响健康照顾费用的独立因素，不受心血管疾病危险因素的影响。5. 中年时期心肺功能越好，老年时减少的医疗费用支出越多，每增加一个MET，约可减少约6.7%的健康照护费用。

一、结语

由于过去有关身体活动、体适能和医疗经费与资源使用的研究不多，期望未来能有更多的研究，包括台湾的本土研究，持续探讨这类议题，提供更多元、更深入和更完整的信息。本文谨就上述三篇研究文献的主要结果，整理如下：

1. 身体活动足够者 (每周至少从事5天，每天30分钟以上中等至激烈身体活动) 比身体活不足者，可减少约10%的整体医疗费用支出。

2. 中年时期心肺功能能较佳者，可以显著减少老年时期的医疗费用支出约50%；心肺功能越佳，减少的医疗费用支出越多。

3. 身体活动足够者，可以显著减少医疗资源的使用，包括急诊、门诊、住院和领取处方药物。

4. 中年时期心肺功能良好者，可以明显减少老年时期的医疗资源使用，包括住院天数和门诊次数。

5. 心血管疾病是影响医疗支出的独立因素，患者比起一般人会显著增加2至3倍的健康照护经费。但如从事足够身体活动可以减少20%的医疗费用支出。

二、建议

由以上的研究结果得知，足够身体活动或良好心肺功能可以明显减少医疗支出和资源使用，但即使已罹患CVD或有CVD危险因素，如有适度身体活动，仍可以减少健康照护费用支出。因此，建议主政者和相关人员在思考有效运用健保或长照计划经费等议题时，能将鼓励民众养成规律运动习惯之策略与方法，一并审慎考虑。以下几点，谨提供参考：

1. 将增加身体活动与体适能促进纳入重点政策：鼓励和协助民众养成动态生活方式和规律运动习惯，积极提升大众的体适能与健康状况，进而增加国际竞争力。最近公布的「美国身体活动指导原则」报告书 (U.S. Department of Health and Human Service, 2018)，就是以政府的立场，希望相关单位能够依据报告书的重点和策略，拟定相关计划来增加大众身体活动量，提升民众体适能与健康状况。

2. 针对一般民众，鼓励藉由规律运动维持良好心肺功能，每周从事至少5天，每天30分钟以上中等强度的有氧运动，如快走，或是至少每周3天，每天25分钟的高强度有氧运动，如慢跑，皆可以提升心肺功能，因而获得许多身心益处，包括减少疾病罹患率 (如CVD) 与CVD危险因素。如果无法持续运动30分钟，也可以分段实施。

3. 针对病人，建议医师依据「运动就是良药 (Exercise is Medicine)」的理念，看诊时能将运动处方纳为治疗的一部分，引导病人养成规律运动或增加身体活动量，就能逐渐提升其体适能，并改善疾病状况。美国健康福利部报告书指出增加身体活动量可以减少罹患许多疾病的风险，包括CVD、糖尿病、失智与癌症等，也能改善CVD的危险因素 (U.S. Department of Health and Human Service, 2018)。

4. 针对高龄长者，建议相关单位参考联合国卫生组织在2015「健康老化(healthy aging)」报告，依该报告之架构、理念与策略，提出有效和具体的政策与方法，来帮助高龄者养成健康生活方式，从事适度身体活动，以维持良好和稳定的身心健康和身体功能，而能独立自主与生活 (World Health Organization, 2015)。

5. 为促进民众运动习惯的养成，建议要有相关「诱因」之设计。研究报告指出，没有身体活动成年人每年增加约20％的健康照护支出，但这些费用，首当其冲的是健保经费及政府公务预算支出，对民众而言，并无太大利害关系。因此「诱因」之设计似有其必要性，如体适能提升或规律运动到某程度，能参考其他地区之作法，酌减民众应负担之健康保险费率或保费等。以实质的诱因，引导其养成运动习惯，建立自主健康管理及自我负责的正确理念。

6. 运动习惯的养成重点在行为改变，其过程需利用行为改变法的理论与策略 (方进隆，2019)，提升自我效能 (Self-efficacy)，如提升运动情意 (如态度、享受运动)、认知 (如知道运动益处和方法) 与技能 (如运动技巧)，而能在任何情境，有把握可自己运动。外在因素也会影响运动行为，包括社会支持、运动场馆、课程与计划、社会文化和法律制度等。希望产官学界一起努力，增加正向元素，同时减少负面的障碍，帮助民众养成运动习惯。

综上，期望本文所提供的研究文献与结果，能激起社会大众共同关心身体活动和体适能对于医疗经费支出和资源利用的影响，进而更重视并落实规律运动的实践，提升大众健康，达成减少医疗支出和资源浪费之目标。

World Health Organization. (2015). World Report on Ageing and Health. Retrieved from http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/9789240694811_eng.pdf?sequence=1

声明：本文原刊发于2019-10-14的「运动生理周讯」第396期上，经「運動生理學網站」同意，在「运动科学论坛」微信平台发布。